Slováci sa nemusia dostať k výnimočným liekom zachraňujúcim životy. Poisťovne sú na dne

Práve vďaka zoznamu kategorizovaných liekov máme liečivo, resp. konkrétny liek od lekára prepísaný hneď vtedy, ako nám lekár diagnostikuje chorobu a následne určí liečbu.

Liek je pre pacienta dostupný vtedy, ak sa v tomto zozname nachádza. V niektorých prípadoch, keď liek síce je uvedený v zozname, je potrebné schválenie žiadosti zdravotnej poisťovne na to, aby ho lekár mohol nakoniec predpísať. Väčšinou však aj toto schválenie trvá už len pár dní, a tak má pacient aj takýto liek k dispozícii takmer hneď.

Existujú však aj lieky na výnimku a s nimi začína byť problém. Poisťovne majú na ne zákonom určené limity a už onedlho sa vyčerpajú. Niektoré lieky, ktoré by mohli Slovákom zachrániť život, budú skrátka nedostupné.

Elena Marušáková, prvá viceprezidentka Asociácie na ochranu práv pacientov (AOPP), na svojom blogu na webe AOPP uviedla tabuľku, ako funguje predpisovanie liekov lekárom a schvaľovanie zdravotnou poisťovňou.

zdroj: REPROFOTO: AOPP/E.Marušková

Z tabuľky je zrejmé, že pri lieku uvedenom v zozname sa postupuje dvomi spôsobmi, buď je potrebný súhlas zdravotnej poisťovne, alebo nie je.

V prípade, ak liek nie je uvedený v zozname kategorizovaných liekov, je potrebný opäť buď súhlas zdravotnej poisťovne, alebo až súhlas Ministerstva zdravotníctva SR a následný súhlas poisťovne s úhradou daného lieku. Takýto proces sa volá liek na výnimku. 

Ak však poisťovňa súhlasí s úhradou lieku, ktorý je registrovaný na Slovensku na liečbu daného ochorenia, zaplatí len 70 % z jeho ceny v lekárni, uviedla Marušková vo svojom blogu. Zvyšných 30 % musí v lekárni zaplatiť pacient, ak jej výrobca lieku nedá zľavu.

Najkomplikovanejšia situácia 

Tou úplne najkomplikovanejšou situáciou je, ak liek nie je na Slovensku registrovaný vôbec (ale je registrovaný niekde inde na svete, najčastejšie v USA alebo vo Veľkej Británii či Austrálii) alebo ak nie je registrovaný na liečbu choroby, ktorú má pacient (tam patrí mimochodom veľa starších liekov, ktoré už majú svoje lacnejšie generické alebo biosimilárne náhrady).

Zdravotnícky zákon 363 o rozsahu a podmienkach úhrady liekov posudzuje niekoľko vecí ohľadom kategorizácie liekov, jeho úhradu a podobne, avšak v jednom paragrafe sa po novele od 1. 1. 2023 uvádza, že zdravotné poisťovne môžu na lieky na výnimku použiť iba 3,9 percenta z celkového objemu peňazí určeného na lieky pre rok 2023.

Ako uviedla v blogu Marušáková, je to necelých 60 miliónov eur na jeden rok.

Tisíce Slovákov si od zajtra finančne prilepšia. Začína „štedrá vlna“ štátu, zvyšujú sa príspevky (PREHĽAD)

Poisťovne výdavky takmer vyčerpali 

„Za Union zdravotnú poisťovňu (ZP) môžeme potvrdiť, že po necelých štyroch mesiacoch sme už takmer vyčerpali povolené výdavky na nekategorizované lieky. Tento fakt len potvrdzuje vysokú relevantnosť našich námietok z roku 2021 a 2022 k súčasnému legislatívnemu riešeniu, ktoré však neboli zo strany Ministerstva zdravotníctva SR vôbec akceptované,“ uviedla pre TASR hovorkyňa Union ZP Kristína Baluchová. „Naše možnosti sú vzhľadom na okolnosti takmer vyčerpané,“ potvrdil pre TASR aj manažér odboru PR Dôvery Branislav Cehlárik.

Spolu so štátnou Všeobecnou zdravotnou poisťovňou (VšZP) poukazujú na nedostatočné financovanie sektora a zvyšujúce sa náklady na lieky. „V prvom kvartáli roku 2023 evidujeme osem- až desaťpercentný nárast nákladov na lieky a dietetické potraviny porovnaní s rovnakým obdobím minulého roka. Rozpočet určený na lieky a dietetické potraviny počíta v roku 2023 s rastom približne o jedno percento oproti reálnym nákladom v roku 2022. Náš predpoklad je, že vo svetle súčasnej legislatívy budú náklady VšZP na lieky a dietetické potraviny za celý rok 2023 rásť tempom plus 13 percent oproti reálnym nákladom v roku 2022,“ spresnila poisťovňa. Rastie tiež podľa nej počet žiadostí o lieky na výnimku.

„Vnímame, že situácia je vážna, komunikujeme so zdravotnými poisťovňami a analyzujeme, čo ju spôsobilo. Hľadáme odpoveď na to, či je situácia do takej miery závažná, aby bolo potrebné zvažovať dofinancovanie,“ uviedlo pre TASR Ministerstvo zdravotníctva SR.

Ministerstvo ozrejmilo, že strop na lieky na výnimku je momentálne 3,9 percenta z celkových výdavkov zdravotných poisťovní na lieky. „Keďže novela zákona 363 aktívne zaraďuje lieky z výnimkového režimu do zoznamu kategorizovaných liekov, tak na konci roku 2023 ten strop môže zostať v platnosti,“ vysvetlilo. Rezort dodal, že za úhradu výdavkov zdravotnej starostlivosti vrátane výnimkových liekov sú priamo zodpovedné zdravotné poisťovne.

„Union zdravotná poisťovňa môže v zmysle platnej legislatívy minúť na nekategorizované lieky 3,7 milióna eur. Po necelých šyroch mesiacoch už máme povolené výdavky takmer vyčerpané,“ uviedla pre správy RTVS hovorkyňa Union poisťovne Kristína Baluchová.

RTVS uvádza, že Všeobecná zdravotná poisťovňa upozorňuje, že počet tých, ktorí žiadajú o liek na výnimku, stále rastie. V roku 2019 ich bolo niečo cez 9 500, počas minulého roka to bolo už takmer 15 000.

Na tento „fenomén“ upozornila aj Marušáková: „Vláda na svojom rokovaní 14. 4. 2023 schválila návrh novely zákona 362 (o lieku), ktorého súčasťou bol aj prílepok k 363 (k tej zdravotníckej). Ten by mal urobiť posun používania limitu na lieky na výnimky o jeden rok. Situáciu to však nerieši. Limit znamená, že v nejaký deň v roku je minuté posledné euro v rámci toho limitu. A pacienti, ktorí ochorejú deň po vyčerpaní limitu, sa už k lieku nedostanú. Nie je to náhodou diskriminácia? Nie je to náhodou v rozpore s Ústavou Slovenskej republiky?“

Čítajte viac z kategórie: Hlavné správy a aktuality